新興傳染病防治檢疫單
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新興傳染病防治檢疫單
※溫馨提醒
1.您有發燒、呼吸道症狀、21天內有國外旅遊史、居家隔離、居家檢疫及自主健康管理期間,禁止探訪、陪伴。
2.填妥資料送出後,請擷取保留畫面,方便管制人員檢閱。
為自身及他人健康,請「誠實填寫」,有
謊報者
,依傳染病防治法可
開罰15萬元。
聲明:本人保證所填資料屬實。若有
隱匿
將接受傳染病防治法等法規之
追訴究責。
本人閱讀並願意誠實填寫
探訪本人同意院方使用
個人資料
查詢
健保雲端防疫
資料
本人同意院方使用個人資料查詢
簡易篩檢問卷 2020.2.3
TOCC詢問
COVID-19風險評估單 2021.1.23
本院依據疾管署秋冬專案落實執行TOCC詢問,請填妥個人資料如下
*此次來院目的(單選)
健檢
廠商
其他
急診看診
門診看診
陪病
探病
陪病/探病 請填寫
病患姓名:
與病人關係(單選):
子女
父母
親友
看護
其他:
請填寫個人資料
您的姓名:
生日(西元1991年01月02號 請輸入19910102):
身份證號(居留證號)(10碼):
手機號碼(10碼):
※最近21天内有呼吸道症狀(例:發燒或咳嗽等):
1、是否有症狀?(請勾選)
無任何症狀
是否出現以下症狀?(請勾選)
畏寒
曾突然有發燒(耳溫≧37.5°c)
咳嗽
流鼻水
鼻塞
喉嚨痛
肌肉酸痛
頭痛
極度倦怠
呼吸急促
腹瀉
嗅(味)覺異常
四肢無力症狀
發病日(西元2019年11月01號 請輸入20191101):
2、除本次來本院就醫,發病前十四天是否曾至別處就醫?
否
是,醫院或診所名稱(15個中文字):
3、旅遊史,發病前6個星期是否出國?
本人有旅遊史:
否
有;國家(過境或其他旅遊區):
國家名稱(15個中文字):
入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401):
3.1、家屬(同住者)21天內曾國外旅遊:
否
有;國家(過境或其他旅遊區):
國家名稱(10個中文字):
入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401):
3.2、親友(非同住者)21天內曾國外旅遊:
否
有;國家(過境或其他旅遊區):
國家名稱(10個中文字):
入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401):
4、最近1個星期是否有接觸動物?
否
是,動物種類:(15個中文字)
5、您的職業別(Occupation):
醫療院所工作者
航空服務業
旅遊業
餐飲業
檢驗業
軍公教
農林漁牧
商
交通運輸
學生
其他
無
6、接觸史(Contact):您21天內曾經接觸及出入場所?
曾至醫院、診所就醫
曾出入機場、觀光景點
及其他頻繁接觸外國人場所
曾參與公眾集會
(宗教/政治/學術/藝文活動)
曾參與公眾集會
(開學/畢業典禮/婚喪喜慶/運動賽事等聚眾活動)
野生動物與禽鳥接觸
衛生署指揮中心公告之場所
其他
無
7、群聚史(Cluster),您有近21天內群聚史?:
同住家人正在居家隔離:
隔離起日(西元2021年01月26號 請輸入20210126):
同住家人正在居家檢疫:
檢疫起日(西元2021年01月26號 請輸入20210126):
同住家人正在自主健康管理:
管理起日(西元2021年01月26號 請輸入20210126):
家人也有發燒或類流感症狀
朋友也有發燒或類流感症狀
同事也有發燒或類流感症狀
其他
無
病歷管理委員會2020年1月審核通過 (MR-0101)
2021防疫單(增)
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新興傳染病防治檢疫單
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