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新興傳染病防治檢疫單
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  新興傳染病防治檢疫單  
    ※溫馨提醒
  1.您有發燒、呼吸道症狀、21天內有國外旅遊史、居家隔離、居家檢疫及自主健康管理期間,禁止探訪、陪伴。

  2.填妥資料送出後,請擷取保留畫面,方便管制人員檢閱。

 
    為自身及他人健康,請「誠實填寫」,有謊報者,依傳染病防治法可開罰15萬元。  
    聲明:本人保證所填資料屬實。若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責。  
   
本人閱讀並願意誠實填寫   
           
   
  探訪本人同意院方使用個人資料
查詢健保雲端防疫資料
 
   
本人同意院方使用個人資料查詢   
           
   
  簡易篩檢問卷 2020.2.3  
    TOCC詢問
COVID-19風險評估單 2021.1.23
本院依據疾管署秋冬專案落實執行TOCC詢問,請填妥個人資料如下
 
      *此次來院目的(單選)  
   
健檢   
   
廠商   
   
其他   
   
急診看診   
   
門診看診   
   
陪病   
   
探病   
           
    陪病/探病 請填寫  
    病患姓名:  
     
 
      與病人關係(單選):  
   
子女   
   
父母   
   
親友   
   
看護   
   
其他:   
     
 
           
 
 
    請填寫個人資料  
      您的姓名  
     
 
           
 
 
      生日(西元1991年01月02號 請輸入19910102):  
     
 
           
 
 
      身份證號(居留證號)(10碼):  
     
 
           
 
 
      手機號碼(10碼):  
     
 
           
    ※最近21天内有呼吸道症狀(例:發燒或咳嗽等):
1、是否有症狀?(請勾選)
 
   
無任何症狀   
    是否出現以下症狀?(請勾選)   
   
畏寒    
   
曾突然有發燒(耳溫≧37.5°c)   
   
咳嗽    
   
流鼻水   
   
鼻塞    
   
喉嚨痛   
   
肌肉酸痛   
   
頭痛    
   
極度倦怠   
   
呼吸急促    
   
腹瀉   
   
嗅(味)覺異常    
   
四肢無力症狀   
    發病日(西元2019年11月01號 請輸入20191101):   
     
 
           
    2、除本次來本院就醫,發病前十四天是否曾至別處就醫?  
   
否    
   
是,醫院或診所名稱(15個中文字):    
   
 
           
    3、旅遊史,發病前6個星期是否出國?
本人有旅遊史:
 
   
否    
   
有;國家(過境或其他旅遊區):   
    國家名稱(15個中文字):  
   
 
    入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401):  
   
 
    3.1、家屬(同住者)21天內曾國外旅遊:  
   
否    
   
有;國家(過境或其他旅遊區):   
    國家名稱(10個中文字):  
   
 
    入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401):  
   
 
    3.2、親友(非同住者)21天內曾國外旅遊:  
   
否    
   
有;國家(過境或其他旅遊區):   
    國家名稱(10個中文字):  
   
 
    入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401):  
   
 
           
    4、最近1個星期是否有接觸動物?  
   
否    
   
是,動物種類:(15個中文字)   
   
 
           
    5、您的職業別(Occupation):  
   
醫療院所工作者       
   
航空服務業      
   
旅遊業   
   
餐飲業   
   
檢驗業   
   
軍公教   
   
農林漁牧   
   
   
   
交通運輸   
   
學生   
   
其他   
   
無    
           
    6、接觸史(Contact):您21天內曾經接觸及出入場所?  
   
曾至醫院、診所就醫
 
 
   
曾出入機場、觀光景點
及其他頻繁接觸外國人場所  
 
   
曾參與公眾集會
(宗教/政治/學術/藝文活動)  
 
   
曾參與公眾集會
(開學/畢業典禮/婚喪喜慶/運動賽事等聚眾活動) 
 
   
野生動物與禽鳥接觸
 
 
   
衛生署指揮中心公告之場所
  
 
   
其他
 
 
   

  
 
           
    7、群聚史(Cluster),您有近21天內群聚史?:  
   
同住家人正在居家隔離:   
    隔離起日(西元2021年01月26號 請輸入20210126):  
   
 
   
同住家人正在居家檢疫:   
    檢疫起日(西元2021年01月26號 請輸入20210126):  
   
 
   
同住家人正在自主健康管理:   
    管理起日(西元2021年01月26號 請輸入20210126):  
   
 
   
家人也有發燒或類流感症狀    
   
朋友也有發燒或類流感症狀    
   
同事也有發燒或類流感症狀    
   
其他   
   
無    
           
   
  病歷管理委員會2020年1月審核通過 (MR-0101)
2021防疫單(增)
 
           
           
  新興傳染病防治檢疫單
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