若您的瀏覽器不支援JavaScript語法,請升級您的瀏覽器,或請填寫紙本。

新興傳染病防治檢疫單
目前無法運作
系統維護中
JAVASCRIPT ERROR
           
  新興傳染病防治檢疫單  
    為自身及他人健康,請「誠實填寫」,有謊報者,依傳染病防治法可開罰15萬元。  
   
我閱讀並願意誠實填寫   
  簡易篩檢問卷 2020.2.3  
 
 
      生日(西元1991年01月02號 請輸入19910102):  
       
 
           
 
 
      身份證號(居留證號)(10碼):  
       
 
           
 
 
      手機號碼(10碼):  
       
 
           
    1、是否有症狀?(請勾選)  
   
無任何症狀           
    是否出現以下症狀?(請勾選)           
   
畏寒             
   
曾突然有發燒(耳溫≧37.5°c)   
   
咳嗽             
   
流鼻水            
   
鼻塞             
   
喉嚨痛            
   
肌肉酸痛           
   
頭痛             
   
極度倦怠            
    發病日(西元2019年11月01號 請輸入20191101):   
       
 
           
    2、除本次來本院就醫,發病前十四天是否曾至別處就醫?  
   
否             
   
是,醫院或診所名稱(15個中文字):    
   
 
           
    3、發病前6個星期是否出國?  
   
否             
   
有;國家(過境或其他旅遊區):   
    國家名稱(15個中文字):  
   
 
    出境日(西元2019年11月01號 請輸入20191101):   
   
 
    入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401):  
   
 
           
    4、最近1個星期是否有接觸動物?  
   
否             
   
是,動物種類:(15個中文字)   
   
 
           
    5、您的職業別(Occupation):  
   
醫事機構工作者       
   
禽畜販賣業者        
   
航空服務業工作者      
   
旅遊業           
   
餐飲業           
   
學生            
   
其他            
   
無             
           
    6、接觸史(Contact):您最近7天內週遭的親友、同事、同學是否有類似症狀?  
   
發燒或類流感症狀的患者接觸   
   
有與相關旅遊史親友接觸    
   
有與國外確診肺炎親友接觸    
   
其他            
   
無             
           
    7、近一個月內群聚史(Cluster):  
   
家人也有發燒或類流感症狀    
   
朋友也有發燒或類流感症狀    
   
同事也有發燒或類流感症狀    
   
其他            
   
無             
           
   
  病歷管理委員會2020年1月審核通過 (MR-0101)  
           
           
  新興傳染病防治檢疫單
存檔回復訊息
 
  尚未送出