新興傳染病防治檢疫單
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新興傳染病防治檢疫單
為自身及他人健康,請「誠實填寫」,有
謊報者
,依傳染病防治法可
開罰15萬元。
我閱讀並願意誠實填寫
簡易篩檢問卷 2020.2.3
生日(西元1991年01月02號 請輸入19910102):
身份證號(居留證號)(10碼):
手機號碼(10碼):
1、是否有症狀?(請勾選)
無任何症狀
是否出現以下症狀?(請勾選)
畏寒
曾突然有發燒(耳溫≧37.5°c)
咳嗽
流鼻水
鼻塞
喉嚨痛
肌肉酸痛
頭痛
極度倦怠
發病日(西元2019年11月01號 請輸入20191101):
2、除本次來本院就醫,發病前十四天是否曾至別處就醫?
否
是,醫院或診所名稱(15個中文字):
3、發病前6個星期是否出國?
否
有;國家(過境或其他旅遊區):
國家名稱(15個中文字):
出境日(西元2019年11月01號 請輸入20191101):
入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401):
4、最近1個星期是否有接觸動物?
否
是,動物種類:(15個中文字)
5、您的職業別(Occupation):
醫事機構工作者
禽畜販賣業者
航空服務業工作者
旅遊業
餐飲業
學生
其他
無
6、接觸史(Contact):您最近7天內週遭的親友、同事、同學是否有類似症狀?
發燒或類流感症狀的患者接觸
有與相關旅遊史親友接觸
有與國外確診肺炎親友接觸
其他
無
7、近一個月內群聚史(Cluster):
家人也有發燒或類流感症狀
朋友也有發燒或類流感症狀
同事也有發燒或類流感症狀
其他
無
病歷管理委員會2020年1月審核通過 (MR-0101)
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新興傳染病防治檢疫單
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