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新興傳染病防治檢疫單
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　 新興傳染病防治檢疫單 　
　 　　※溫馨提醒
　　1.您有發燒、呼吸道症狀、21天內有國外旅遊史、居家隔離、居家檢疫及自主健康管理期間，禁止探訪、陪伴。

　　2.填妥資料送出後，請擷取保留畫面，方便管制人員檢閱。

 　
　 　　為自身及他人健康，請「誠實填寫」，有謊報者，依傳染病防治法可開罰15萬元。 　
　 　　聲明:本人保證所填資料屬實。若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責。 　
　 　
本人閱讀並願意誠實填寫  　
　 　 　 　 　 　
　 　
　 探訪本人同意院方使用個人資料
查詢健保雲端防疫資料		 　
　 　
本人同意院方使用個人資料查詢  　
　 　 　 　 　 　
　 　
　 簡易篩檢問卷 2020.2.3 　
　 　 TOCC詢問
COVID-19風險評估單 2021.1.23
本院依據疾管署秋冬專案落實執行TOCC詢問，請填妥個人資料如下 		　
　 　 　 *此次來院目的(單選) 　
　 　
健檢  　
　 　
廠商  　
　 　
其他  　
　 　
急診看診  　
　 　
門診看診  　
　 　
陪病  　
　 　
探病  　
　 　 　 　 　 　
　 　 陪病/探病 請填寫 　
　 　 病患姓名: 　
　 　 　
　
　 　 　 與病人關係(單選): 　
　 　
子女  　
　 　
父母  　
　 　
親友  　
　 　
看護  　
　 　
其他:  　
　 　 　
　
　 　 　 　 　 　
　
　
　 　 請填寫個人資料 　
　 　 　 您的姓名 　
　 　 　
　
　 　 　 　 　 　
　
　
　 　 　 生日(西元1991年01月02號 請輸入19910102): 　
　 　 　
　
　 　 　 　 　 　
　
　
　 　 　 身份證號(居留證號)(10碼): 　
　 　 　
　
　 　 　 　 　 　
　
　
　 　 　 手機號碼(10碼): 　
　 　 　
　
　 　 　 　 　 　
　 　 ※最近21天内有呼吸道症狀(例:發燒或咳嗽等):
1、是否有症狀？（請勾選）		 　
　 　
無任何症狀  　
　 　 是否出現以下症狀？（請勾選）  　
　 　
畏寒　  　
　 　
曾突然有發燒(耳溫≧37.5°c)  　
　 　
咳嗽　  　
　 　
流鼻水  　
　 　
鼻塞　  　
　 　
喉嚨痛  　
　 　
肌肉酸痛  　
　 　
頭痛　  　
　 　
極度倦怠  　
　 　
呼吸急促　  　
　 　
腹瀉  　
　 　
嗅(味)覺異常　  　
　 　
四肢無力症狀  　
　 　 發病日(西元2019年11月01號 請輸入20191101):  　
　 　 　
　
　 　 　 　 　 　
　 　 2、除本次來本院就醫，發病前十四天是否曾至別處就醫？ 　
　 　
否　  　
　 　
是，醫院或診所名稱(15個中文字)：　  　
　 　
　
　 　 　 　 　 　
　 　 3、旅遊史，發病前6個星期是否出國？
本人有旅遊史:		 　
　 　
否　  　
　 　
有;國家(過境或其他旅遊區)：  　
　 　 國家名稱(15個中文字): 　
　 　
　
　 　 入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401): 　
　 　
　
　 　 3.1、家屬(同住者)21天內曾國外旅遊: 　
　 　
否　  　
　 　
有;國家(過境或其他旅遊區)：  　
　 　 國家名稱(10個中文字): 　
　 　
　
　 　 入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401): 　
　 　
　
　 　 3.2、親友(非同住者)21天內曾國外旅遊: 　
　 　
否　  　
　 　
有;國家(過境或其他旅遊區)：  　
　 　 國家名稱(10個中文字): 　
　 　
　
　 　 入境日(西元2020年04月01號 請輸入20200401): 　
　 　
　
　 　 　 　 　 　
　 　 4、最近1個星期是否有接觸動物？ 　
　 　
否　  　
　 　
是，動物種類：(15個中文字)  　
　 　
　
　 　 　 　 　 　
　 　 5、您的職業別(Occupation): 　
　 　
醫療院所工作者　　　　  　
　 　
航空服務業　　　  　
　 　
旅遊業  　
　 　
餐飲業  　
　 　
檢驗業  　
　 　
軍公教  　
　 　
農林漁牧  　
　 　
商  　
　 　
交通運輸  　
　 　
學生  　
　 　
其他  　
　 　
無　  　
　 　 　 　 　 　
　 　 6、接觸史(Contact):您21天內曾經接觸及出入場所? 　
　 　
曾至醫院、診所就醫
 		 　
　 　
曾出入機場、觀光景點
及其他頻繁接觸外國人場所　 		 　
　 　
曾參與公眾集會
(宗教/政治/學術/藝文活動)　 		 　
　 　
曾參與公眾集會
(開學/畢業典禮/婚喪喜慶/運動賽事等聚眾活動) 		 　
　 　
野生動物與禽鳥接觸
 		 　
　 　
衛生署指揮中心公告之場所
　 		 　
　 　
其他
 		 　
　 　
無
　 		 　
　 　 　 　 　 　
　 　 7、群聚史(Cluster)，您有近21天內群聚史?： 　
　 　
同住家人正在居家隔離：  　
　 　 隔離起日(西元2021年01月26號 請輸入20210126): 　
　 　
　
　 　
同住家人正在居家檢疫：  　
　 　 檢疫起日(西元2021年01月26號 請輸入20210126): 　
　 　
　
　 　
同住家人正在自主健康管理：  　
　 　 管理起日(西元2021年01月26號 請輸入20210126): 　
　 　
　
　 　
家人也有發燒或類流感症狀　  　
　 　
朋友也有發燒或類流感症狀　  　
　 　
同事也有發燒或類流感症狀　  　
　 　
其他  　
　 　
無　  　
　 　 　 　 　 　
　 　
　 病歷管理委員會2020年1月審核通過 (MR-0101)
2021防疫單(增)		 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 新興傳染病防治檢疫單
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