新興傳染病防治檢疫單


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		新興傳染病防治檢疫單
		為自身及他人健康，請「誠實填寫」，有謊報者，依傳染病防治法可開罰15萬元。
				我閱讀並願意誠實填寫
		簡易篩檢問卷 2020.2.3

				生日(西元1991年01月02號請輸入19910102):



				身份證號(居留證號)(10碼):



				手機號碼(10碼):


			1、是否有症狀？（請勾選）
					無任何症狀
					是否出現以下症狀？（請勾選）
					畏寒
					曾突然有發燒(耳溫≧37.5°c)
					咳嗽
					流鼻水
					鼻塞
					喉嚨痛
					肌肉酸痛
					頭痛
					極度倦怠
					發病日(西元2019年11月01號請輸入20191101):


			2、除本次來本院就醫，發病前十四天是否曾至別處就醫？
					否
					是，醫院或診所名稱(15個中文字)：


			3、發病前6個星期是否出國？
					否
					有;國家(過境或其他旅遊區)：
					國家名稱(15個中文字):

					出境日(西元2019年11月01號請輸入20191101):

					入境日(西元2020年04月01號請輸入20200401):


			4、最近1個星期是否有接觸動物？
					否
					是，動物種類：(15個中文字)


			5、您的職業別(Occupation):
					醫事機構工作者
					禽畜販賣業者
					航空服務業工作者
					旅遊業
					餐飲業
					學生
					其他
					無

			6、接觸史(Contact):您最近7天內週遭的親友、同事、同學是否有類似症狀?
					發燒或類流感症狀的患者接觸
					有與相關旅遊史親友接觸
					有與國外確診肺炎親友接觸
					其他
					無

			7、近一個月內群聚史(Cluster)：
					家人也有發燒或類流感症狀
					朋友也有發燒或類流感症狀
					同事也有發燒或類流感症狀
					其他
					無


		病歷管理委員會2020年1月審核通過 (MR-0101)

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